宽QRS波心动过速的鉴别诊断

   宽QRS波心动过速（WRT）是指心电图上QRS波群宽度不小于120ms，频率大于100bpm，节律基本规则的心动过速。WRT的鉴别诊断较为困难，及早正确的鉴别诊断有助于急诊抢救治疗。

  现选取我院2010年1月至2015年12月诊治的32例宽QRS波群心动过速的患者为研究对象，男19例，女13例，年龄在32—78岁之间，平均55岁。其中，冠心病16例（急性心急梗死6例，陈旧性心肌梗死10例），高血压性心脏病9例，病毒性心肌炎2例，预激综合征5例。

  患者接诊后均做12导联同步心电图检查，根据心电图分析再结合临床，必要时进行电生理检查。32例患者均有连续3个以上宽QRS波群，最长持续100min，其心电图特点：一是每分钟心率134—215次，平均为165±53次；二是心律规整26例，心律不整6例（房颤）；三是QRS宽度为128—162（平均133±25）ms；四是V1导联呈CRBBB型13例，V1导联呈CLBBB型8例，不确定型11例。诊断为：室性心动过速22例，室上性心动过速10例。

  WRT主要包括室性心动过速（VT）和室上性心动过速（SVT）伴室内差异传导（或束支传导阻滞或预激综合征）。本组32例QRS时限均大于120ms。室性心动过速22例，占72%；室上性心动过速10例，占28%。与Steinman等报道的宽QRS波心动过速中以室性心动过速最多见的结论一致。

  室性心动过速（占WRT的70%—80%）是QRS增宽型心动过速的常见原因。室上性心动过速QRS增宽的原因有伴功能性固定性束支、分支阻滞；伴预激；伴非特异性QRS增宽（如药物、电解质、心室肥大等）。本组32例病人均在以上所述范围内。一般认为既往无心脏病史而反复发作的宽QRS波群心动过速，特别是年轻人多提示为室上速或预激综合征；而有器质性心脏病病史，特别是发生在心梗后，则首先考虑为室速。

  刺激迷走神经是室速与室上速鉴别诊断的一种常用方法。压迫颈动脉窦能终止部分室上速，而室速对此无反应，或仅能暂时减慢心室率。此外，由于心室率减慢，从而显现被掩盖的P波，有助于确定P波与QRS波群的关系。

  腺苷对终止室上速有效，而对室速无效。ATP、异搏定终止心动过速史者，提示为室上速或特发性室速。室上速伴心室内差异性传导者，QRS时限小于140ms；当心动过速呈RBBB者，QRS时限大于140ms；呈LBBB者，QRS时限大于160ms，尤其是窦性心律时，QRS时限正常者多为室速。若有房室分离，则是诊断为室速的有利证据，此外，心室夺获、房室不等比例传导和融合波都强烈提示为室速。

  只单纯依靠心电图诊断标准，无法全面分析临床资料。简单根据QRS增宽型心动过速发作时呈RBBB图形，而将室速误诊为室上速伴差异性传导WPW合并房颤，主要原因是对其特点认识不足，缺乏发作前心电图佐证，未能仔细寻找发作时QRS波、起始部的“∆”波及不规则R-R间期中的“P”波。无器质性心脏病证据的室速，因无严重症状及血液动力学障碍易误诊为室上速伴差异性传导。

  室性心动过速与室上性心动过速伴宽大畸形的QRS波群的心电图极为相似，但它们的治疗与预后均不相同。应用时应注意，任一鉴别要点均有局限性和例外，应结合临床综合分析。对鉴别困难者，应按VT处理，对血流动力学不稳定者，应尽快进行电复律。