质子泵抑制剂预防性使用的合理化

      质子泵抑制剂（PPI）通过抑制胃壁细胞上的H⁺/K⁺-ATP酶，强而持久地抑制胃酸分泌，广泛用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、上消化道出血、卓-艾综合征等疾病。随着其处方量和总销售金额高速增长，不合理应用问题逐渐凸显。而预防性用药是PPI的不合理使用主要表现之一。

胃黏膜结构和功能的完整性依赖于正常的黏膜保护机制和胃酸分泌之间的平衡。常见的引起胃黏膜病变的原因包括：急性应激反应、药物、创伤等。预防性使用PPI，可明显降低胃酸对黏膜的进一步损害作用。但预防性使用应严格掌握使用指征，一次只需使用一种PPI。根据患者病情变化，可由静脉用药序贯调整为口服用药。

应激性黏膜病变常见于急诊、重症监护病房（ICU）、神经外科、普通外科等。临床应根据疾病情况结合危险因素判断患者是否需要使用PPI预防。预防目标是控制胃内pH≥4，用药疗程一般为3～7 天，患者病情稳定可逐渐停药。

非甾体抗炎药（NSAIDs）是一大类具有抗炎、镇痛、解热作用的药物。消化道黏膜损伤是使用NSAIDs最常见的不良反应。在长期口服NSAIDs的患者中，约40%的患者发生内镜下消化性溃疡。PPI可有效降低NSAIDs引起的上消化道黏膜损伤。

NSAID相关的消化道黏膜损伤的危险因素包括：①年龄>65岁；②采用高剂量NSAID和阿司匹林治疗，或联用两种以上的NSAID；③有溃疡病史但无并发症；④合并应用NSAID和阿司匹林、糖皮质激素或抗凝剂。其中，近期发生溃疡并发症且存在2个以上危险因素为高风险患者，建议停用NSAIDs和阿司匹林。如不能停用，则可选用选择性COX-2抑制剂+PPI，1～2个危险因素为中风险患者，可单独选用选择性COX-2抑制剂，或非选择性NSAIDs＋PPI；无危险因素为低风险患者，可以应用非选择性NSAIDs。

心脑血管疾病是老年患者常见疾病，抗血小板治疗能够显著减少心脑血管事件。但抗血小板药物同时也会显著增加消化道出血发生率，尤其在双联抗血小板治疗和联合抗凝治疗时。消化道出血会增加心血管不良事件和死亡率，预防消化道损伤及出血对长期应用抗血小板药物患者至关重要。PPI能显著降低抗血小板药物致上消化道出血的发生率，临床应基于患者出血风险给予预防。

抗血小板药物消化道损伤的危险因素有：消化道出血或溃疡病史、双联抗血小板、合用抗凝药物、合用NSAIDs、合用大剂量糖皮质激素、年龄>65岁、Hp感染、有消化不良或有胃食管反流症状、长期饮酒等。服用抗血小板药物12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。具有消化道损伤危险因素的患者在初始抗血小板药物治疗的前6个月应联合使用常规剂量PPI，6个月后可改为隔天服用PPI或H2RA。

不同PPI的PK/PD 略有差异，需要结合患者的情况和PPI药代动力学特点做出选择。PPI抑酸作用强而持久，一般用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂。因为抗酸剂（如氢氧化铝、碳酸氢钠）需要在酸性条件下发挥作用，与PPI具有药效拮抗作用。PPI抑制胃酸也会影响其他药物吸收，例如减少左旋甲状腺素、酮康唑等吸收，而硝苯地平、地高辛、阿仑膦酸钠等吸收则会增加。经CYP450酶代谢的药物，例如苯妥英钠、华法林、他汀类、氯吡格雷等与PPI也存在相互作用。目前PPI与氯吡格雷的相互作用存在争议，确需与氯吡格雷联用时，建议使用争议较小的PPI。

PPI口服制剂一般为肠溶制剂，服用时应以整片（粒）吞服，不得咀嚼、压碎和溶解。原研的奥美拉唑和艾司奥美拉唑拥有MUPS剂型（多单位微囊系统），鼻饲患者可以将药品溶于水后经鼻饲管注入。奥美拉唑、艾司奥美拉唑和泮托拉唑既可静脉注射也可用于静脉滴注。其中静脉滴注制剂为避免与大剂量溶液稀释时发生氧化变质而加入了EDTA；而供静脉推注用的制剂因稀释剂用量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂，临床使用中不可互相混用。

PPI的合理使用关系到患者的切身利益，需要各方医务人员的共同努力，需要得到更多的重视。