慢性心力衰竭合并糖尿病对老年人认知功能水平的影响

老年人的大脑结构会随着年龄增长发生改变，导致认知功能障碍（CI），严重影响生命和生活质量。重度障碍还会发展成为阿尔兹海默病。老年人由于心脏泵血功能以及胰腺内分泌功能的减退，容易发生慢性心力衰竭（CHF）和糖尿病（DM），两者都能导致CI。但至今很少有研究报道CHF及DM共病对认知功能的影响。

国内外研究已经发现，大量CHF患者存在不同程度的CI，以视空间和执行能力、记忆、语言、注意方面的障碍明显。同时，随着糖尿病患者逐渐增多，流行病学调查还发现，长期高血糖会显著提高CI发生率，使得糖尿病已经成为CI的一个重要危险因素，主要以记忆、注意以及计算方面的能力下降为主。目前普遍认为CHF患者发生CI可能存在几个假设：（1）心脏泵血功能障碍影响脑血流灌注。（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活影响海马功能。（3）炎性因子增加脑内Aβ淀粉样蛋白沉积。（4）微循环障碍导致微小血管栓塞。（5）载脂蛋白E（ApoE4）基因导致脑代谢失调。

以往研究结果一致，糖尿病与CHF患者的CI独立相关，然而糖尿病患者发生CI的病理生理学机制比较复杂，至今还没有证实糖尿病通过何种途径对CHF患者的认知功能产生影响，可能有以下几方面作用：

（1）CHF患者血糖长期处于高水平时，血管内皮会受伤，同时会影响血小板凝集，血浆变粘稠，引起血栓形成和腔隙性脑梗塞。国外有报道，糖尿病患者血浆粘稠度越高，CI越严重，两者存在正相关。长期高水平的血糖状态会破坏血脑屏障，致使部分细胞分子不能顺利进入大脑实质，明显减少的脑血流量会降低神经必需营养物质转运，进一步损害神经突触功能。

（2）高血糖毒性，当CHF患者大脑组织内血糖长期处于高水平时，能够引起过量山梨醇堆积，使脑细胞处于高渗状态发生水肿，增加AGEs产量。AGEs是指晚期糖基化终末产物，能直接对血管内皮造成损伤，进而破坏微小血管及神经元功能。

（3）胰岛素缺乏或胰岛素抵抗都会影响痴呆进展，胰岛素可以营养神经细胞，对改善认知能力有帮助。国外有研究报道，胰岛素抵抗时，执行能力会明显减低，海马体积也会因为胰岛素抵抗作用减小。胰岛素抵抗主要是胰岛素信号转导途径发生损伤所致，减弱了糖原合成酶激酶3的磷酸化作用，加速了β-淀粉样蛋白的成熟生成，同时还增强了对Tau蛋白的磷酸化过程，最后表现出的病理变化与老年性痴呆相似。

（4）高血糖可以使CHF患者RAAS被激活，血管紧张素Ⅱ受体会增多，钾离子正常情况会诱导释放乙酰胆碱，这种诱导作用会因为血管紧张素Ⅱ增多而受抑制，细胞氧化应激机制会被激活，活性氧簇受到NADPH酶的氧化作用，由血管紧张素Ⅱ受体1型介导形成，活性氧簇可以诱导Fos基因的表达，此基因又可以引起凋亡发生，从而使凋亡因子的活性受到调控，加速神经细胞凋亡。

（5）可能与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能亢进相关联，糖尿病HPA轴的功能普遍亢进，可以增加皮质醇浓度，影响海马突触功能。Sato等研究发现，活性氧簇会因皮质醇浓度的增高而形成，在海马组织内发生氧化损伤，引发神经元细胞凋亡，加速神经组织退行病变。糖皮质激素水平增高，会引起海马突触谷氨酸的积累增加，加大了神经元细胞凋亡的危险程度，已经有研究发现，糖皮质激素水平过高时，Aβ的毒性作用会增强，Tau蛋白会进一步发生磷酸化，这些对于神经元凋亡来说，都可以有诱导作用。

因此，CHF合并DM会加重认知功能障碍，启示我们，对于合并糖尿病的CHF患者而言，为了减缓认知功能损伤，应该更加重视糖尿病的防治，同时在CHF诊治过程中，需要密切监测血糖。